李玲:目前医改对大多数人获益甚小 该何去何从?

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发表于 2018-11-12 13:49:15 | 显示全部楼层 |阅读模式

 这些年各地医改有很多好的实践,在推动中国实践的发展。但是,医改是做了顶层设计,顶层设计方案出来后,却是16个部委签发,可行性不够。有人开玩笑说,中国医改是“特奥会”,脑子不好的人开奥运会,我参与我快乐,但我不负责任。而医改这些年,实际上是靠地方在尝试。

  医改最大的成效是在基层,也就是农民受益。

  从过去十年医疗改革时间表看,中国医疗改革方案是2009年提出来的,实际上2003年已经开始了。2003年爆发“非典”公共卫生危机开启了中国新一轮改革的新时代。当时,医改的争议非常大。争议焦点在于,很多学者和政策制定者通过改革开放所取得的成就,将经济改革方法平移到医疗改革领域。

  2006年,高层确定医改思路由政府主导,建立覆盖城乡的医疗卫生制度,恢复医院的公益性定位。回顾过去,始于1978年的改革核心是放权让利,调动各方积极性。当时的口号是“不要找市长,要找市场”。而这一轮新的改革也是重新回到政府主导。后来,医改方案在制定过程中,也在探索中国式的民主。民主是我们的必由之路,但是要什么样的民主现是没有定论的。

  尤其是周边或其他国家,在民主改革尝试中付出的代价并不小。某种程度上,医改实际是中国式民主改革的突破口。当年医改政策的制定是全球征集意见,发达国家并未进行,何况中国13亿人口大国。世界银行、世界卫生组织,包括麦肯锡都参与了中国医改方案的制定。方案出来后,中国邀请全球医改专家评审。直至2008年,发改委网上公开征集医改方案意见。

  所以,医改是汇集民智民意的中国式民主,我称为选“事”的民主。民主可以选人,但是涉及每个人的利益的事,也可以选“事”。

  2009年4月6日医改方案正式出台。如果以医改方案出台为标志,中国的医改已经进行了五年。这些年,中国医改都做了些什么,还有什么工作没有做?

  我将医改时间分一期和二期跨度。2009年至2012年是第一期,2012年至今是第二期。首先要明确,中国的医改是综合改革,是要重新建立制度。医疗卫生涉及的领域很多,主要是筹资体系、服务体系、监督管理体系,以及配套药品器材耗材供应体系,也包括人才的培养体系。

  简单来说,医改主要做了四件事:第一,做预防,让老百姓不得病、少得病、不得大病;第二,得了病以后得看病,建立各种医疗服务体系;第三,看了病以后得吃药;第四,吃药以后有人买单报销。这些年主要做了这四件事。2010年,80%的中国人是没有任何保险的,现在覆盖率已经达到97%。如果按分享的指标,实际已经超额完成任务。

  实际上,医改最大的成效是在基层,也就是农民受益。尤其是在改革基层的医疗卫生制度上发生了巨大变化。农村人口从什么没有到现在享有最基本的保障。这体现在三个方面:政府的责任、投入,以及对基层医疗卫生机构的定位。还使得医生的价值取向激励机制发生了历史性的变化。

  1978年,中国基础的医疗卫生制度被全球作为榜样,是发展中国家唯一解决医疗卫生问题的典范。那时候中国人还没有吃饱,医疗费用很低,人均一年大概是8元。这其中个人只支付了不到20%,财政支付三分之一,然后是社会支付。当时,农村是集体经济,城市上基本上每个人都有单位。没有工作的人是家属,也可能会有报销。所以,1978年的医疗卫生定位是福利事业,它不是个人的负担。在吃不饱饭的情况下,中国人在并没有因病致贫。

  八十年代初,我们还享受了一些制度的红利。国有企业大幅度改革后,政府财力下降,一方面医疗费用在上升,另一方面政府投入的比例快速下降,国有企业和农村集体经济也垮了,社会支付也在下降,谁来承担?个人。这就使因病致贫成了问题。过去不是问题,但现在大部分医疗费用是由个人承担。到了2000年,中国个人支付医疗费用超过60%,这是什么水平?我们还不如非洲国家。政府的投入最低是2000年时的15%左右,而非洲国家比这还高。

  而非典的爆发,让中国医改进入思考阶段。2003年,政府投入大幅上升。特别是新医改,从2006年至今,可以说是中国历史上投入最高的,年平均增幅在30%。

  当然,这些年各地医改有很多好的实践,在推动中国实践的发展。但是,医改是做了顶层设计,顶层设计方案出来后,却是16个部委签发,可行性不够。有人开玩笑说,中国医改是“特奥会”,脑子不好的人开奥运会,我参与我快乐,但我不负责任。而医改这些年,实际上是靠地方在尝试。

  细数大江南北,包括北京有着无数医改模式。各地都在探索如何实现医改目标。在我看来,最有成效的案例就是安徽。安徽是欠发达地区,6800万人口大省,人均财政收入倒数,相当于欧洲大国。当年李克强总理推进基本医疗时,安徽就说到底要补多少钱,调研发现,基层医疗卫生机构不是15%加成的问题,可能是70%的问题。也就是说,基层医疗卫生机构基本是靠药在养,政府补贴15%完全解决不了问题。

  基于此,安徽重新设计了一个综合的方案。通过政府办医的机制,人事制度、分配制度、政府投入制度以及药品的招标采购制度革新,成为第一波探索中国式的医改道路标杆。中国制度的灵活性在于,顶层做了方案,地方上探索,很快中央就会发现。从2011年开始,整个中国基层医改都是按安徽模式在推进。但是,没有一个国家医改是从药改拉开大幕。

  可以说医改在2009年到2012年的基层改革是非常有成效的。但是,目前医改确实问题太多。医改主要是在农村、乡镇、社区这一级。农村的量太小,基层医疗服务占总量不到20%,加上环境不配套,整个社会大环境在创收趋利。把基层小芝麻洗白了,西瓜还在那里。县级以上的医院没有改革,西瓜还在吃膨胀剂拼命长。客观的说,目前医改对大多数人获益甚小。

  这五年的医改更多像是在为未来改革探路。它是改革的先行者,不过下一步医改要想深化,有待于全面综合的改革。单兵突进医改是困难的。


  这些年来,医改的显著标志是政府投入上升。今年4月,卫计委发言人称,医改以来政府投入三万亿的财政。不禁要问,钱花到哪里了?好像大家都没感觉,看病也没有便宜。实际上,政府的投入主要在医保上,在公共卫生领域,主要面向的是基层,乡镇和社区。县级以上并没有大幅度投入。

  在中国,公立医院是医疗服务提供的主体。80%的医疗服务是由公立医院提供,而公立医院医疗改革却是滞后的。公立医院的院长都很烦恼,“只见楼梯响,永远不见人下来”。所以,如果公立医院不改革,改革效果必定要大打折扣。

  目前,公立医院改革滞后,利益链不仅没有打破,而且在大量财政投入的情况刺激下,越来越茁壮成长。有意思的是,药价快速上升,药企的日子就非常好过,流通领域也挣了很多。特别是股市一片低迷时,如果买了与医药相关的股票,基本上是赚的。

  新医改以来,医院药品费用是20%上涨幅度。而且,县级医院成为药企主攻的阵地,频频爆发医药腐败案,以葛兰素史克为代表。我的亲身体会是,鼻子不舒服去北大校医院,只想要点外用药,但医生居然开出两种抗生素,加上口服液,说你必须吃抗生素,最后一大堆药要了近三百元。我的医保是报销80%,算是好的,如果是一个农民工怎么承受。普通的病,一个人要花掉大部分工资,真的是越来越贵。

  北大校医院为什么越来越贵?它也是要挣钱的。实际上,这些年医改某种程度上刺激了医院挣钱动机,致使医疗费用越来越贵。从医改定量分析看,政府投入增加应该置换出百姓的费用,但只在乡镇和社区一层成立。因为这一级制度改革了,重新建立了公益性的制度。但在县级以上医院,我们没有看到投入的增加。

  公立医院的改革为何迟迟不落实,原因在于要改的是制度。制度怎么改?没人说得清楚。天天喊公立医院改改改,但新的制度没有建立,谁走新路谁就先牺牲。公立医院现在不可能说不赚钱了,不开药不检查了,它们还得靠这些挣钱。所以,改革不光是医改。火车已经离开火车站了,新路还没有,老路继续往前延伸,大家就惯性地走向老路。当下出台的各种方案看似很好,实际是碎片化的。单个碎片化的政策都解决不了现有难题。

  而医患关系紧张,是信任机制被趋利动机完全打破。尽管现代医学发达,美国医疗学会前会长曼德尔森就认为,西医是一场百年骗局。所以,西医的争议到现在还存在,到底对于什么是医学。在复杂的领域,简单的办法不是那么容易解决问题的。

  国际上,越来越多的国家走向公立医院。完全的市场经济国家,为什么办国家医疗服务体系,是因为人类长期的历史进程中,对不同的制度比较后的优选。两害取其轻,公立医院是相对更有效的体系。所以,要建公立医院为主体的制度,而不是单项政策。

  医疗卫生制度是现代国家制度的重要组成部分,而且医疗卫生领域最凸显国家治理能力。李克强总理说要用中国式的办法解决医改世界难题。什么是中国式的解决办法?我认为,单纯地投医保,在原有体系上建设是没有效果的。医改需要顶层设计,就是要明确中国的医疗卫生制度到底是什么模式。该做的不只是微观体系,还有宏观治理。所以,医改可以说是制度的建立,制度是纲,刚举才能目张,其他政策都是目,没有这个纲,其他目都起不来。

  在我看来,中国未来的医疗卫生模式必须是由一个部门统一管理。医保筹资模式可以不一样,但最终一定要统一起来,服务体系也是如此。

  当然,这个时代的中国人应该感到骄傲,因为我们身处大时代,经济发展好了。但是,最大的挑战是整个国家制度和模式的安排,而不仅仅是医疗卫生领域的问题。中国梦最可以落到实处的是健康梦。要嵌入整个国家未来的发展,综合改革最终落实到的是每个人的健康。

  【李玲,北京大学健康发展研究中心主任、教授。本文原载微信公众号“长安街读书会”。】


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