中国医生为何拿不到体面的收入?

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发表于 2015-3-31 10:41:06 | 显示全部楼层 |阅读模式
【编者按】

       医改是个民生话题,一直备受关注。2009年新医改方案出台,然而六年过去,“看病难,看病贵”的局面还是未有大的改观。曾是媒体人、官员的朱幼棣身临医改决策最前线,他的《大国医改》曾是热议的一本书。新作《无药》继续关注医改,客观真实地披露政府、医院、药企利益纠葛。澎湃新闻获得授权,摘录其中一章,原题为:《也谈医生的“体面收入”》。

      

       我看到报纸上的一篇文章,题目是《让好医生获得体面收入合情合理》。 作者是个医生,这个建议自然没错。在网上,这种要求就更强烈了。其实,中国的工人要有体面的收入,农民工要有体面的收入,教师要有体面的收入,农民要有体面的收入,甚至公务员都嫌自己的收入低,在其他国家里,作为中产阶级的医生更有体面的收入,这个要求并不过分,合情合理。

       那么医生的“体面的收入”是多少呢?

       一些人称中国已经初步迈入中等发达国家门槛,应该说,医生年薪达到30万至60万人民币,折合成美元的话也就是5万至10万美元,与发达国家多数医生相比,这个要求并不高。在一些国家,医生的收入大抵与同为自由职业的律师的收入差不多。在中国,律师制度是改革开放后建立的,而且自重建伊始,律师便是自由执业,律师事务所也非官方机构,从业人员的收入相差很大,没有“铁饭碗”。但似乎这个群体并未普遍反映“收入很低”,不能过上体面生活。

       问题是,怎样“让医生获得体面收入”?或者说,当下中国谁不让医生有体面的收入?

       早在2012年全国“两会”上,全国人大代表钟南山曾提出,解决“以药补医”应该首先从基层解决,赋予县医院更大的公益性,县医院的医务人员的工资由政府来解决。如果按照钟院士的说法,按王颀副院长的标准,由政府财政来解决医生30万至60万元的年薪,这就给政府出了个不大不小的难题。

       有没有其他路径可供选择?

       新医改以后,公立医院已经“回归”公益性。基层医疗机构是非营利事业单位,正在全力打造成“公共品”。

       医疗服务回归公益性,从经济学理论来说,公益性的医疗服务不体现价值,也不创造财富,它体现的只是社会公平和社会价值,这也是事业单位收入参照公务员标准的原因。

       当下中国公务员的收入并不高。2000年前后,我在山西任省委办公厅副主任,月工资收入1500元,基本没有奖金。与此前我做新华社记者相比,直降4000多元。这种情况至今未有太大变化,公务员收入一般称3、5、8、1,即科员一级的月收入3000,县处级5000多元,厅局级8000多元,省部级月收入1万多元,各地情况不同。这几年随着物价的上涨,工资也略有提高。公立医院的医生,大抵可以根据职务和职称的不同,参照公务员的标准发放。

       由政府来解决高于当地平均工资5至10倍的医生的收入,这就大大有了疑问,甚至成了不可能。可能县长、县委书记就不干。公办中小学校的老师也不干。地方财政就是个吃饭财政,凭什么你们比我高好几倍,而且比省长和总理还要高?还要靠政府财政来解决?

       从公家单位拿高工资的人,是国有大企业的老总、国有银行的高管等等。他们都是花企业“自己赚来的钱”。

       有的官员在政界受阻,职务升不上去,想方设法到国企当老总,或者在国企挣够了钱,再到党政部门当一个“廉洁”的好官。这种往返自如、政商通达、权钱不误的情况毕竟占少数。多数人在公家的单位里工作,一干就是一辈子。哪有好事全占了?

       现在,多数县级公立医院为事业单位。事业单位的含义是“参公”,即“参照公务员”。收入待遇、社保医疗等等,都参照公务员。

       现在“事业单位”很多,比如公办教师、环保监测、文化新闻部门,甚至广为民众诟病的“城管综合执法队”等等。在一些农业大县,仅公立中小学和公办教师就占了当地政府近一半的“财政开支”。

       政府机构经过几次改革,定员定编,行政人员有所压缩,几乎每一轮行政改革——无论“小政府”、“减少行政审批”,还是“大部制”、“维稳”——准公务员的“事业单位”往往都会膨胀一次。原有的公立医院、公立学校未见改革,近年来卫生行政部门所属的事业单位亦增加不少,财政已经不堪重负,事业单位的全面改革早该着手进行了。

       就像中国官员的收入普遍低于发达国家的公务员一样,如果现在要求提高公务员的待遇和工资——更不用说给“城管”提工资了——我想公众恐怕很少赞成。

       问题是,发达国家执业医生的高收入从哪里来?中国医生的收入应该从哪里获得?现在有没有这个可能?

       答案是从医疗服务市场获得。为医疗市场提供服务,同样是创造财富。
一个社会组织作过调查,称绝大数医生都不愿让自己的子女继续从事相同职业。原因是医生收入不多,劳累过度,还会受到诽谤甚至人身攻击。CFP 图
       如果医疗服务市场不存在,缺乏对“医疗服务过程”的正视,就不能激发和驱动这个市场,没有交换,就不可能盈利,因而收入也没有大的不同。医生为一百个人看病和医生连一个病人都没有,他的服务全是公益性的,在创造物质财富上就没有差别。
       我们可以作一个粗略的计算。据卫生部门统计,2011年全国公立医院医师日均诊疗7.1人次,2012年为7.5人次,高于民营医院医师近2人次。如果按照北京市大医院的收费标准计算,普通医生(具有中级职称)的挂号费(诊疗费)42元,门诊医生的日均个人纯收入约300元,按每月工作20天计算,月收入只有6000元,显然难以维持低水平的生活,更别说过上舒适和体面的生活了。但按照工作量来看,大体又是合理的。怎么办?

       政府可做的事情应该是,对于日门诊量很少又不得不设置的基层医疗机构——公立镇卫生院或诊所、卫生室——的相关人员,提供财政上的支持:代交养老、医疗等全部五险一金,同时用购买服务等方式,使他们的收入略高于当地平均工资。

       县级医院差异很大,应视医疗市场、覆盖和服务区域具体情况而定。西部的县份往往地广人稀,医院自然也需要更多的政府支持。东中部地区的县级医院大很多,医疗服务量大,年收入数亿元甚至10亿元的都不在少数,不少医生还有副高甚至高级职称。

       按照钟南山院士的计算方法,城市大医院医生日诊疗50人次,县级综合医院医师日接诊二三十人不在少数。按普通医生日门诊20人计算,亦有800元纯收入,月收入1.6万元。倘若公立医院建立现代医院制度后,实行真正的合同制,医生是自由执业者,医院只有住院医生和护士,和发达国家一样,公立医院的护士依靠政府财政,医院与医生只是合同关系,医院不靠医生来创收,那么医生的收入全归他本人,这和世界其他地方的医生一样,实现“以技养人”,普通医生月收入1.6万元、教授月收入3.2万元、专家4.5万元,这样的收入水平,在当下的中国,大抵可以过上“体面而有尊严”的生活了。

       因此,没有体制和制度上的安排,仅仅依靠医生个人道德和义务的支撑是不够的。

       可以说,整个基层医疗系统的国有化或准国有化最终带来的不是效率,也不是公平,极可能是内部医疗资源配置的低效率和微观层面服务质量的下降,因而导致群众“看病难、看病贵”的问题得不到缓解。

       我们可以把视线更多地投入基层医疗。

       全科医生的执业地点是诊所,多数诊所是私人的。即使英国的全民卫生服务体系中的社区乡村诊所也是如此。在医疗市场中,家庭医生的诊疗是一对一的,由于决策是医生自己作出的,这就难免有失误,也是医生要买保险的原因。社区居民可以选择诊所和医生,诊所医生也有选择转院的机会。

       有些国家对服务社区的诊所作了一些规定,如乡村医生有政府补助。但不容否定,城市中医生的高收入,主要依靠医疗服务(或健保)挣来的,而不是依靠政府的财政拨款,即使住院医生也是如此。

       一般地说,住院医生的收入较低,医院中的技师工资也不高,如英国的公立医院,技师还需从国外引进。公立医院中政府财政支持的主要是护士队伍。护士职业更需要保持稳定。

       国外医生通常无需行政部门的考核和职称评定。当然医学院会有教授、副教授,但实行的是聘任制。医科大学教授要到外面去给人治病,也需先取得全科医生的资格,否则没有处方权。

       一个社会组织作过调查,称绝大数医生都不愿让自己的子女继续从事相同职业。中国可能因此出现医生职业后继无人的局面。原因是医生收入不多,劳累过度,还会受到诽谤甚至人身攻击。这在海外的媒体中也有所报道,而在“多数西方国家,医疗职业名利双收,深受家长认可。他们喜欢炫耀‘我的孩子是医生’。但在中国,完全相反的情况日益突出。”“工资低是医学专业无法吸引中国最好的学生的原因之一,临床专业学生毕业半年内平均月薪为2239元。全中国毕业生平均月薪3051元,其中医生和护士月薪最低。许多医生还抱怨,越来越多的病人诉诸暴力。中国医院协会的调查称,2012年平均每家医院发生27.3起袭医事件,而2008年是20.6起。据报道,全国316家医院近40%的受访医务人员因医院暴力事件增多而计划转行。”这篇报道发表在英国《金融时报》上,但消息来源是国内,《环球时报》作了“出口转内销式”的刊登,因此难免使人怀疑其数字准确性。

       中国医生的收入差距大,城市三甲医院医师与乡镇医院从业者的差距更大。把城市公立大医院医生的工作强度,如“每天接诊一二百名患者”,嫁接到业务量极低、收入很低的某些基层医疗机构医生身上,这也是一些媒体报道夺人眼球的惯用手法,虽然在世界面前展现了一幅令人沮丧的图景,其实大可不必理会。

       确实,西方国家的医生属于中产阶级,即使在一些发展中国家,多数医生亦收入不菲。但可以肯定的是,中产阶级是服务业的发展、市场经济的繁荣和个人努力的结果,而不是官方机构“孵化”出来的。

       还有一个问题,国外医生年薪究竟达到多少?

       首先,这与市场对医生的需求有关。如果儿科医生紧缺,儿科医生的年收入就看涨,反之,则略有下降。以美国为例,一般地说,医生年收入大抵在20万至30万美元,但这是税前的收入。扣税和缴纳保险之后,年薪大约10多万美元。美国全科医生的保险类似于第三方责任险,若有医疗纠纷,可通过法律解决。当然,认定和赔付是一个漫长的过程。如果医疗事故的原因为治疗失误,出现一两次失误,医生缴付保险的金额就非常大,而且很可能因支付不起保险金,今后再也不能从事医生职业了。美国医生敬业,也有可能有这方面的原因。

       在英国,多数诊所的房产归医生所有,医务人员同样享有资产性收益。但进入全民健保体系的私人诊所的房产,需经过社区的同意才能转让,或优先转让给后来从业的医生。

       在英国、德国、瑞典和澳大利亚考察时,我到过不少诊所和社区康复中心参观,和医生及他们的助手交谈,了解他们的工作和生活。在日本还参观过被认为是标准配备的诊所。环境优美,设备配置简单适宜,诊所讲求现代化和人性化。

     
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 楼主| 发表于 2015-3-31 10:43:05 | 显示全部楼层
   英国的全科医生同样是自由职业者,医生与医院签的合同为每周工作几小时。一个好的医生,可能在公立医院工作的时间为70%,而拿到的工资只占全部收入的30%,在私立医院则正好相反。我问为什么?这不是收入与工作量背离吗?给我们培训的专家说,患者求诊于同一位知名医生,在公立医院收费低,但要排队等上几个月。而在私立医院,不用排队就可看,每小时收费170英镑。患者可以根据经济条件和病情自己选择。再说,在知名大医院里,哪怕只放一张桌子,不发工资医生们可能也愿意啊。
       钟南山在十二届人大二次会议的团组会上最后说:“在全世界,医生都是受尊敬的职业,在中国却是例外,医务人员的劳动价值得到回归才能调动其主力军的作用,广大医务人员有很高的医改积极性,只要他们看到医改的好处,看到医改带来对他们的尊重,我希望他们是积极的。我希望广东在这方面走在前面,我们共同努力,才能实现李克强总理说的‘以中国的方式解决医改这个世界性难题’。”激动之后,冷静地一想,不禁笑了,原来钟南山院士所提出的建议,恰恰是以“世界的方式”,解决中国的医改难题!
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